Pflegegrad beantragen – So stellen Sie den Antrag

Um Leistungen aus der Sozialen Pflegeversicherung zu erhalten, müssen Versicherte zunächst einen Antrag bei der jeweiligen Pflegekasse stellen. Seit dem 01.01.2017 wird im Zuge des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes ein Antrag auf Pflegegrad erforderlich. Ohne Antrag erhält man keinen Pflegegrad und damit auch keine Leistungen aus der Pflegekasse.

Wir erklären, wie Sie einen Pflegegrad beantragen und stellen Ihnen dafür ein kostenloses Antragsformular zum Download zur Verfügung.

Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff bestimmt den Pflegegrad

Die Grundlage aller Leistungen der Pflegeversicherung bildet der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff aus dem Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI), der genau definiert, wann ein Mensch per Gesetz als pflegebedürftig gilt. Daraus ergibt sich ein Pflegegrad und der Anspruch auf den Umfang von Pflegeleistungen.

Der Pflegebedürftigkeitsbegriff laut § 14 SGB XI:

Pflegebedürftig (…) sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

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Pflegegrad beantragen – So stellen Sie den Antrag

Seit 01.01.2017 gibt es fünf Pflegegrade zur Einstufung der Pflegebedürftigkeit – doch welcher Pflegegrad kommt für Sie bzw. Ihren Angehörigen in Frage?

Diese Frage müssen nicht Sie beantworten, sondern die zuständige Pflegekasse, die der entsprechenden Krankenkasse angeschlossen ist. Dabei ist es einerlei, ob Antragsteller privat oder gesetzlich versichert sind. Beide Krankenversicherungen arbeiten mit Gutachtern (des MDK oder der MEDICPROOF) zusammen, die Antragsteller im Rahmen des „Neuen Begutachtungsverfahren NBA“ untersuchen.

Wichtiger Hinweis

Der schriftliche Antrag auf einen Pflegegrad muss zwingend vom potenziell Pflegebedürftigen selbst bzw. seinem gesetzlichen Betreuer unterschrieben werden. Hierfür ist es hilfreich, wenn Sie zusammen mit Ihrem Angehörigen rechtzeitig die Pflegevorsorge geklärt haben.

In 6 Schritten zum Pflegegrad – So geht’s

1.

Fällt Ihnen auf, dass Ihr Angehöriger immer mehr und dauerhaft auf Unterstützung angewiesen ist, so können Sie für ihn oder mit ihm zusammen einen Antrag auf Pflegegrad stellen. Auch wenn Sie bei Ihren Eltern, Großeltern oder Bekannten eine angehende Demenz beobachten, kann für sie ein Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse bestehen.

2.

Rufen Sie bei der zuständigen Pflegekasse Ihres Angehörigen an oder schreiben Sie einen kurzen, formlosen Brief an die Pflegekasse und beantragen Sie für ihn Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Pflegekassen sind den zuständigen Krankenkassen angeschlossen. Sie werden nach dem Anruf ein Formular per Post erhalten.
Pflegeblick-Tipp: Nutzen Sie für den schriftlichen Antrag auf einen Pflegegrad den kostenlosen Vordruck, s. rote Box!

3.

Sofern Sie den Antrag telefonisch gestellt haben, erhalten Sie nach dem Anruf ein Formular per Post, das Sie ausfüllen und vom Antragsteller bzw. seinem Bevollmächtigten unterschreiben lassen.
Pflegeblick-Tipp: Machen Sie nur die nötigsten Angaben und gehen Sie bezüglich des Pflegebedarfs noch nicht ins Detail!

4.

Nachdem Sie den Antrag schriftlich eingereicht haben, wird sich ein Gutachter des MDK (bei gesetzlich Versicherten) oder MEDICPROOF (bei privat Versicherten) ankündigen, um einen Termin zu vereinbaren und den Antragsteller persönlich zu begutachten.
Pflegeblick-Tipp: Notieren Sie sich Beispiele aus dem Pflegealltag zu speziellen oder besonders aufwändigen Pflegesituationen , die Sie beim Besuch des Gutachters anbringen können.

5.

Nach dem Besuch des Gutachters erhält der Antragsteller den Bescheid von der Pflegekasse über den zugewiesenen Pflegegrad.

6.

Sollte der Antragsteller fälschlicherweise keinen Pflegegrad erhalten bzw. ein zu geringer Pflegegrad anerkannt worden sein, so können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen. Fordern Sie dafür das Gutachten des MDK bzw. der MEDICPROOF an.

Leistungen werden rückwirkend gewährt

Von der Antragstellung bis zur Entscheidung der Pflegekasse über einen Pflegegrad kann es ein paar Wochen dauern. Bei genehmigtem Pflegegrad erhalten Antragsteller alle Leistungen jedoch rückwirkend gewährt! Ein Beispiel: Haben Sie Leistungen zum Ende eines Monats beantragt, so erhält der Versicherte die volle Leistung bereits für den ganzen Monat, in dem der Antrag gestellt wurde.

Eileinstufung im Krankenhaus

Sofern Ihr Angehöriger wegen einer Operation oder einer Krankheit im Krankenhaus ist und es nicht absehbar ist, dass er danach wieder alleine zurechtkommen wird, sollten Sie schnell handeln. Sprechen Sie mit dem Sozialdienst des Krankenhauses. Sie können auf kurzem Weg mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Eileinstufung erreichen. Das bedeutet: Ihr Angehöriger erhält ab sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung und erst im Nachhinein kommt ein Gutachter zum Begutachtungsverfahren vorbei. Dabei wird untersucht, ob der Pflegegrad zu Recht vergeben wurde oder abgeändert wird.

Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads

Manchmal entspricht der zugewiesene Pflegegrad nicht mehr der vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen bzw. neue Krankheitsbilder oder körperliche oder psychische Einschränkungen erfordern mehr Pflege als bisher. Dies sollte regelmäßig in Frage gestellt werden. In diesem Fall können Versicherte einen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse stellen.

  • Und so stellen Sie den Antrag auf Höherstufung:
    Schreiben Sie – als Versicherter bzw. als Bevollmächtigter – einen kurzen formlosen Brief an die Pflegekasse („Bitte um Höherstufung“).
  • Wie geht es dann weiter?
    Sie werden ein entsprechendes Formular der Pflegekasse erhalten und evtl. auch noch einmal Besuch von einem Gutachter bekommen, der den konkreten Zustand und Hilfebedarf des pflegebedürftigen Versicherten prüft.
  • Möglichkeit des Widerspruchs:
    Wie beim Erstantrag so gilt auch beim Antrag auf Höherstufung, dass Sie bei ernsthaftem Zweifel an der Einstufung/Eingradung Widerspruch erheben können.

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